Marco 發表於 2015-7-23 11:26:03

屯院萬人驗肝出錯 兩年無察覺

本帖最後由 Marco 於 2015-7-23 11:29 編輯

【蘋果日報訊】醫院管理局發生歷來牽涉最多病人的醫療事故。屯門醫院2013年引入肝酵素檢測新儀器後,連環出錯,先是負責設定及覆核肝酵素參考值的三名科學主任及化驗師,將男女數值調轉;醫院檢查儀器及醫生閱讀化驗報告時均未察覺出錯,直至本月初病理部覆檢工作流程時才發現入錯數,令9,443名病人的肝酵素分析可能出錯。院方已翻查約1,000名病人病歷,發現236名病人肝酵素超標,需進一步檢查,另約1,400人已死亡,院方稱死亡與出錯無關。

屯門醫院臨床病理部主管郭德麟稱,60歲以上男性肝酵素參考值是56至119U/L,60歲以上女性肝酵素參考值是53至141U/L。2013年8月,該院引入一部鹼性磷酸酵素分析儀,可分析血液中肝酵素。由一名科學主任設定肝酵素參考值,兩名化驗師覆核。醫院化驗室已獲認證,及有定期檢測儀器的驗血準確度,但「設定一次後,一般好耐都唔會搞個設定」。直至本月初病理部重新覆核工作流程,同一名科學主任才發現參考值出錯。

郭指,涉事的4,634名男病人的參考值,由上限119放寬至141,可能被錯誤判斷為沒異常。院方已翻查1,065名男病人病歷,發現236人的肝酵素值介乎119至141,需返醫院進一步檢查。涉事的4,809名女病人的參考值被收窄,部份肝功能或骨骼新陳代謝沒異常的女病人,或被誤以為異常及接受了無必要的抽血或超聲波檢查。三名涉事員工屬資深,現仍繼續執行職務,「知道係邊個令錯誤發生,但需由院方成立的調查委員會調查」。他就事故向病人鞠躬致歉。

成立委員會調查

新界西醫院聯網總監高拔陞指,出錯對診斷及治療構成的風險非常低,因醫生是根據整體化驗數據及病人臨床病徵決定治療方案。事件中有1,425名男病人已死亡,翻查當中逾400人病歷,暫沒迹象顯示死亡跟出錯有關,大部份死者是患中風及心衰竭病等。餘下2,144名男病人肝酵素已回復正常或一直由醫生跟進。院方完成覆核男病人後再覆核女病人。

對於為何醫生閱讀化驗報告時沒發現參考值出錯,高拔陞指大部份醫生對參考值很熟悉,毋須看報告上的參考值。醫院成立獨立調查委員會調查,八周內有結果,其後會按既定人事程序跟進涉事員工。屯門醫院設立熱線64680016供市民查詢。

食物及衞生局局長高永文對事件表示遺憾,社區組織協會幹事彭鴻昌則稱,醫院職員一開始輸入參考指數這種基本資料時已出錯,是無法接受;過去兩年多,一直無程序覆核儀器設定有否出錯,亦明顯是監管有問題,「以為系統設定咗就肯定冇問題」。立法會議員麥美娟認為事故匪夷所思,令市民對公立醫院失信心,她已去信立法會衞生事務委員會要求跟進。

yeeye 發表於 2015-7-23 11:43:27

嘩!咁都得!「新界西醫院聯網總監高拔陞指,出錯對診斷及治療構成的風險非常低......」,企圖淡化件事,如果佢真係咯知就睇下周泰年教授啦!
【蘋果日報訊】中大內科及藥物治療學系名譽臨床副教授周泰年表示,用作檢驗ALP肝酵素水平的儀器,適用於不同病症,可顯示病人肝臟、膽管、腎臟及骨骼的問題,雖然醫生一般不會只根據ALP數據斷症,惟部份早期的肝臟腫瘤及膽管病,可能只有ALP數據偏高,故若參考數值出錯,有可能引致病人延誤診治。

女性數值較男性闊
周泰年指ALP數值屬初步檢查,若數值偏高,醫生才會決定是否進一步檢驗,女性因受荷爾蒙等影響,肝酵素參考數值(53-141U/L)較男性(56-119U/L)為闊,若兩者數值對調,有可能令貼近數值邊緣的男病人,明明數值偏高,卻顯示為正常,影響醫生判斷。
他稱,雖然ALP數值只是其中一個評估肝功能的數據,醫生一般也會參考GGT、紅膽素及黃膽素等數值,惟部份肝臟腫瘤及膽管病,早期只有ALP數據會顯示為偏高,若醫生只根據ALP數據斷症,有可能「走漏眼」,未能及時為病人作跟進檢查,延遲了診治。至於數值正常,但被誤診為數值偏高的女病人,則只會進行多餘檢查,影響不大。
檢測鹼性磷酸酵素分析儀屬屯門醫院獨有,據悉因儀器可進行不同化驗項目,故於設定儀器時需輸入大量數據及參考值。有資深腸胃肝臟科醫生稱因參考值數據繁多,要分年紀又要分性別,醫生未必記得每一個參考值,故化驗報告上的參考值必須準確,讓醫生參考。「好似肝酵素如果成180爆錶一定知,但如果只係輕微超標,未必記得,專科醫生面對呢個問題都可能遺漏」。
該醫生又指,不同型號的儀器會設定不同參考值,「可能醫院(屯門醫院)覺得醫生都做咗好耐,會知道會參考值」;但若醫生未熟參考值或會影響診斷。
屯門醫院資料指出,需跟進的4,634名男病人,主要來自內科及老人科(2,939人)、外科(653人)及腫瘤科(417人)。
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