八旬婦東區醫院照腸變穿腸

八旬婦東區醫院照腸變穿腸　報告：工作繁忙或分散醫生注意力　導管兩接口同色可致混淆


一名八旬婦人，去年12月在東區醫院接受電腦掃描大腸鏡檢查後出現氣腹，疑是因醫生誤將氣體注入塞住肛門的氣球，導致氣球爆破，令病人直腸穿孔。東區醫院今日公布調查結果，指事發時用作注入氣體的導管，分別接到不同位置的兩個接口卻都是同一顏色，可能令醫生混淆，將空氣注入錯誤接口；工作環境繁忙亦可能分散醫生注意力，導致在錯誤接口注入空氣。


醫管局報告指，涉事女病人去年12月7日接受電腦掃描大腸鏡檢查。檢查前，醫生將直腸導管放進病人的直腸，並以人手在病人大腸注入空氣，其間病人沒有不適。但檢查期間的電腦掃描影像顯示，病人後腹腔及腹腔出現氣腹，顯示可能是因氣體錯誤注入連接直腸導管的球囊，令球囊爆破導致病人直腸穿孔。醫院即時為病人修補直腸，她其後情况維持穩定，同月22日出院。


醫管局根源分析委員會發現，相關醫護人員是用「二氧化碳注入器」商用組件中的導管，作為注入空氣的直腸導管，該導管有兩個接口，分別連接導管球囊，及作注入氣體之用，惟該兩個接口均為藍色，「有可能令放射科醫生混淆」，將應直接注入直腸的空氣，錯誤注入連接球囊的接口。委員會又指，事發時，電腦斷層掃描室正處理不同病房的緊急查詢，「工作環境繁忙或分散了醫生的注意力」，導致在錯誤接口注入空氣。


委員會因此建議，醫護人員「切勿取用」二氧化碳注入器的商用組件，作為人手注入空氣的導管；部門亦應提醒員工注意確認直腸導管的不同接口。東區醫院表示，已接納調查結果及建議，並將報告呈交醫管局總辦事處。院方已向家屬解釋調查結果及致歉，將繼續與病人家屬溝通及提供協助。